Verklaring inzake tuchtrecht en opgelegde maatregelen

Ondergetekende verklaart,

Persoonsgegevens

I. Verbinding aan beroepscode

¹ zie voor deze beroepscode de website van de NVP, Beroepscode NVP
² zie voor deze beroepscode de website van het NIP, Beroepscode NIP
³ zie voor deze beroepscode de website van de NVO, Beroepscode NVO

II. Maatregelen van het Regionaal of Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

* Een waarschuwing hoeft alleen vermeld te worden als deze maatregel korter dan vijf jaar geleden aan u is opgelegd.

III. Maatregelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsvereniging

Indien er sprake is van een opgelegde maatregel dient een kopie van de betreffende uitspraak te worden bijgevoegd. Wij accepteren alleen PDF documenten.

IV. Overige maatregelen

* uit hoofde van mijn zorgverlenerschap of supervisorschap door de strafrechter, de civiele rechter, de Inspectie voor de Volksgezondheid of een andere instantie.
Indien er sprake is van een opgelegde maatregel dient een kopie van de betreffende uitspraak te worden bijgevoegd. Wij accepteren alleen PDF documenten.

V. Informeren bestuur VEN (Vereniging EMDR Nederland)

dat ik het bestuur van de VEN terstond schriftelijk op de hoogte zal stellen indien aan mij een maatregel als bedoeld onder II, III of IV wordt opgelegd.

VI. Verklaring en ondertekening

dat ik mij in de hoedanigheid van zorgverlener en/of supervisor zal gedragen zoals een goed zorgverlener of supervisor betaamt.

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld
Voeg hier je handtekening toe (teken met de muis)

Alleen volledig ingevulde eigen verklaringen worden in behandeling genomen. Indien er sprake is van een opgelegde maatregel dient een kopie van de betreffende uitspraak te worden bijgevoegd.

Verzenden