EMDR bij meervoudige en langdurige traumatisering

Soms is er sprake van een veelheid aan psychische klachten, waaronder angst, stemmingsstoornissen, eetstoornissen, relatieproblemen en verslavingsproblematiek. Uit de anamnese blijkt dan bijvoorbeeld emotionele of pedagogische verwaarlozing in de jeugd of een verleden met seksueel misbruik. Diagnostisch gezien kan er sprake zijn van pathologie variërend van een stemmingsstoornis tot (trekken) van een persoonlijkheidsstoornis. In het geval van seksueel misbruik in de jeugd wordt wel gesproken van Complexe PTSS of ‘Disorders of Extreme Stress, not otherwise specified’ (DESNOS). Centraal in de pathologie is het extreem negatieve zelfbeeld van de persoon dat wordt gevoed door algemeen geldige en onvoorwaardelijke negatieve kernopvattingen, bijvoorbeeld “Ik ben zwak”, “Ik ben niet de moeite waard”, “Ik ben schuldig” of “Ik ben niets”.

Voor de toepassing van EMDR is het essentieel de pathologie te begrijpen als voortkomend uit de gevolgen van een (groot) aantal zeer beschadigende ervaringen in het verleden. De ‘conclusies’ die de persoon uit deze betekenisvolle gebeurtenissen heeft getrokken geven voeding aan het negatieve zelfbeeld en geldt daarmee als het ware als bewijsvoering voor de geloofwaardigheid van de disfunctionele kernopvatting(en). Invalshoek voor de EMDR behandeling is ook hier telkens een concrete herinnering, bijvoorbeeld een representatieve gebeurtenis waarbij de patiënt zich in de steek gelaten voelde, werd mishandeld of werd misbruikt. Interventies in het kader van Complexe PTSS zijn echter niet te vergelijken met een standaard PTSS behandeling. Dit onder andere in verband met het grote aantal targetherinneringen (bijvoorbeeld meerdere misbruikervaringen) die eerst moeten worden doorgewerkt, alvorens een meer positieve, functionele ‘kernopvatting’ (“Ik ben iemand”, “Ik kan leren mijzelf de moeite waard te vinden” of zelfs “Ik ben de moeite waard”) kan worden geïnstalleerd.

De behandeling van een ongecompliceerde PTSS zal relatief gemakkelijk met het EMDR basisprotocol kunnen worden uitgevoerd. Naarmate er meer sprake is van pathologie, voorkomend uit disfunctionele kernopvattingen, zal de behandeling moeilijker verlopen. Dan zal de EMDR-therapeut gebruik moeten maken van een meer actieve vorm van EMDR. Onder andere door gebruik te maken van ‘Cognitive interweaves’ en ‘Resource Development and Installation’ (RDI).

In het veld bestaat nog veel onzekerheid over wat de beste behandeling is voor patiënten die lijden aan symptomen passend bij Complexe PTSS. Veelal krijgen deze patiënten nog een gefaseerde behandeling aangeboden. Dit betekent dat patiënten eerst een traject van stabilisatie krijgen aangeboden om ze ‘klaar’ te maken voor een traumagerichte behandeling, zoals EMDR. De gedachte daarachter is dat mensen met Complexe PTSS niet toe zijn aan de confrontatie met hun traumatische herinneringen, omdat zij nog over onvoldoende emotieregulatievaardigheden beschikken. Deze gangbare opvatting wordt echter in het geheel niet onderbouwd door bestaande onderzoeksresultaten. Integendeel, er is inmiddels veel onderzoek dat laat zien dat evidence-based behandelingen, waarbij blootstelling aan de traumatische herinnering plaatsvindt zonder voorafgaande stabilisatie, geen ontoelaatbare risico’s met zich mee brengen en dat deze patiënten ervan profiteren (Bicanic et al. ,2015).

Ook kinderen met symptomen passend bij Complexe PTSS krijgen in de praktijk vaak geen toegang tot standaard traumabehandeling of worden behandeld met stabilisatie of non-directieve interventies. Mogelijk zijn behandelaars bang om kinderen te hertraumatiseren, omdat ze vrezen dat confrontatie met de traumatische herinneringen leidt tot verslechtering of voortijdige uitval van de behandeling – iets waar geen bewijs voor bestaat.

Op dit moment biedt de empirie geen aanknopingspunten om te veronderstellen dat eerst een langdurig traject van stabilisatie noodzakelijk is in de behandeling van kinderen en volwassenen die complexe PTSS hebben ten gevolge van vroegkinderlijk en interpersoonlijk trauma. Van een groep internationale experts verscheen onlangs een overzicht van de onderzoeksliteratuur op grond waarvan wordt aanbevolen patiënten die lijden aan Complexe PTSS of een ernstige vorm van comorbiditeit (maar die niet acuut gevaar opleveren voor suïcidaliteit) een trauma-gerichte behandeling niet te onthouden (De Jongh et al., 2016), maar te handelen volgens de algemene richtlijnen voor PTSS.

“In conclusion, the evidence does not currently support the recommendation for a stabilization phase prior to providing trauma-focused treatment in persons with “Complex PTSD, or related severe or complicated presentations of PTSD. For patients with more Complex PTSD presentations, the recommendation for an initial stabilization phase has the potential to result in a delay or restriction of access to effective trauma-focused treatments. Delaying trauma-focused treatment could also be demoralizing to patients by inadvertently communicating to them that they are not capable of dealing with their traumatic memories, thereby reducing self-confidence and motivation for more active trauma processing. Labeling a patient as “complicated” or “complex” has a potential iatrogenic effect of giving the patient the impression that “traditional” treatments will not be effective or that special or longer treatments are necessary. Given the absence of well-designed studies directly comparing trauma-focused treatments, with and without a preceding stabilization phase in Complex PTSD, and the evidence that trauma-focused therapies can be effective in many PTSD patients with complex presentations, we conclude that the current ISTSS Guidelines provide an incomplete view of the extant literature. We suggest instead that trauma-focused therapies should routinely be offered to individuals with complex presentations of PTSD—such as multiple or severe comorbidities—in an adequate dose, consistent with current general PTSD treatment guidelines.”

Referenties

Bicanic, I.A.E., De Jongh A. & Ten Broeke, E. (2015). Stabilisatie in traumabehandeling bij complexe PTSS: noodzaak of mythe? Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 332-339.

De Jongh, A., Resick, P.A., Zoellner, L.A, van Minnen, A., Lee, C.W., Monson, C.M., Foa, E.B., Wheeler, K., Ten Broeke, E., Feeny, N., Rauch, S.A.M., Chard, K., Mueser, K.T., Sloan, D.M., van der Gaag, M., Rothbaum, B.O., Neuner, F., De Roos, C., Hehenkamp, L.M.J., Rosner, R, Bicanic, I.A.E. (2016). A critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression and Anxiety.