Aanvraagformulier aspirant lid of VEN-NOOT

(inclusief Verklaring inzake tuchtrecht en opgelegde maatregelen)

Klik door naar de voorwaarden van het lidmaatschap, in het Reglement opleiding, lidmaatschappen en registraties van de Vereniging EMDR Nederland

Correspondentieadres

Voornaam *

Voorletter(s) *

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoon *

E-mailadres *

Lidmaatschap

Welk soort lidmaatschap vraag je aan? *

Aspirant lid (upload als bewijsstuk: uw certificaat van de erkende EMDR-basiscursus)

VEN-NOOT (upload als bewijsstuk: uw certificaat van de erkende EMDR-basiscursus)

Meer informatie over de VEN-NOOT registratie: Ven-noten

Bewijsstukken

Ik upload hier de volgende stukken: KLIK OP BLADEREN
1. Een kopie van mijn certificaat erkende EMDR-basistraining eventueel andere benodigde bewijsstukken t.a.v. opleiding

De bewijsstukken mogen ook per e-mail gestuurd worden naar vereniging@emdr.nl

Ben je nog geen lid van de VEN, maar je voldoet aan alle eisen gesteld bij een aanvraag voor het EMDR Europe practitionerschap en wil graag het gewoon lidmaatschap aanvragen? Vraag dan eerst het aspirant lidmaatschap aan en vermeld dit bij ‘Opmerkingen’.
Ben je reeds geregistreerd aspirant lid en wil je een aanvraag indienen voor het gewoon lidmaatschap (EMDR Europe practitionerschap)? Dan kun je de aanvraag indienen via PE-Online. Voor het inloggen in het VEN-dossier in PE-Online ga je naar Mijn VEN.

Vooropleiding

Opleiding *

Klik met je muis in het veld voor de keuzes

BIG-registratienummer: *

Indien je zowel GZ psycholoog bent als psychotherapeut, vermeld dan alleen je psychotherapieregistratie.

Welke opleiding, indien ingevuld "gelijkwaardige opleiding"

Bij welke beroepsvereniging(en) ben je aangesloten

Indien je niet bent ingeschreven in het BIG-register, moet je de bewijsstukken betreffende je opleiding meesturen. Tevens gaan wij er van uit dat je de beroepscode en tuchtrechtelijke bepalingen van je eigen beroepsvereniging volgt.

Bewijsstukken betreffende lidmaatschap van de beroepsvereniging

Upload hier je bewijsstukken. Wij accepteren alleen PDF documenten. KLIK OP BLADEREN

Werkzaamheden

Naam Instelling / Praktijk *

Afdeling

Functie *

Werkadres *

Postcode *

Woonplaats werkadres *

Land *

Telefoon werkadres *

E-mailadres (werk) *

Werksituatie *

Loondienst

Vrijgevestigd

Beide

Hoeveel uur per week besteed je aan het behandelen van patiënten, zoals omschreven in deel A van het opleidingsreglement? *

* NB: Het gaat om cliëntgebonden uren, niet om EMDR-uren! Klik hier voor het Reglement Opleiding, Lidmaatschappen en Registraties voor leden

Je komt niet in aanmerking voor lidmaatschap

Wanneer je minder dan 12 uur per week besteedt aan het behandelen van patiënten (waarbij het gaat om cliëntgebonden uren) kom je niet in aanmerking voor lidmaatschap. Je hoeft dit formulier niet verder in te vullen.

I. Verbinding aan beroepscode

Door BIG-registratie als gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of arts gebonden te zijn aan het wettelijk tuchtrecht.

Nummer van inschrijving:

Door het lidmaatschap van een beroepsvereniging op het gebied van de psychotherapie, psychologie of pedagogiek gebonden te zijn aan een ver.tuchtrecht

Naam van de vereniging

Lidmaatschapsnummer

Niet gebonden te zijn aan een wettelijke of verenigingstuchtrecht, maar zich te onderwerpen aan een van de volgende beroepscodes

(voorkeur aankruisen)

de beroepscode van psychotherapeuten, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie ¹

de beroepscode van psychologen, opgesteld door het Nederlands Instituut van Psychologen ²

de beroepscode van pedagogen, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen ³

______________________________________

¹ zie voor deze beroepscode de website van de NVP, Beroepscode NVP
² zie voor deze beroepscode de website van het NIP, Beroepscode NIP
³ zie voor deze beroepscode de website van de NVO, Beroepscode NVO

II. Maatregelen van het Regionaal of Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Maatregel selectie *

Aan mij is/zijn geen maatregel(en) door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg opgelegd.

Aan mij is de volgende maatregel door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg opgelegd:

* Een waarschuwing hoeft alleen vermeld te worden als deze maatregel korter dan vijf jaar geleden aan u is opgelegd.

Maatregel:

Datum uitspraak

III. Maatregelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsvereniging

Maatregel selectie *

Aan mij is/zijn geen maatregel(en) met betrekking tot verwijtbaar beroepsmatig handelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsver. opgelegd.

Aan mij is de volgende maatregel met betrekking tot verwijtbaar beroepsmatig handelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsver. opgelegd:

Maatregel:

Beroepsvereniging:

Datum uitspraak

Kopie uitspraak

Indien er sprake is van een opgelegde maatregel dient een kopie van de betreffende uitspraak te worden bijgevoegd. Wij accepteren alleen PDF documenten. KLIK OP BLADEREN

IV. Overige maatregelen

Maatregel selectie *

Aan mij is/zijn GEEN maatregel(en) opgelegd*

Aan mij is een maatregel opgelegd*

* uit hoofde van mijn zorgverlenerschap of supervisorschap door de strafrechter, de civiele rechter, de Inspectie voor de Volksgezondheid of een andere instantie.

Maatregel:

Instantie:

Datum uitspraak

Kopie uitspraak

Indien er sprake is van een opgelegde maatregel dient een kopie van de betreffende uitspraak te worden bijgevoegd. Wij accepteren alleen PDF documenten. KLIK OP BLADEREN

Nieuwsbrief VEN

Ik wil de nieuwsbrief van de VEN ontvangen *

Nee

Stuur de nieuwsbrief naar dit e-mailadres: *

V. Informeren bestuur VEN (Vereniging EMDR Nederland)

Opmerkingen

Verklaring *

Ik verklaar bekend te zijn met het Reglement opleidingen en registratie en het Contributiereglement van Vereniging EMDR Nederland.

Akkoord

Ik ga akkoord met het privacyreglement van de VEN

Akkoord

EMDR Europe Code of Ethics *

Ik ga akkoord met de EMDR Europe Code of Ethics

Akkoord

Krabbel hier je handtekening ter bevestiging *

Reset Signature

Signature is required.

Zet je handtekening met je muis, of op je mobiel met je vinger, boven de streep. Deze handtekening is verplicht!

Bewijs dat je geen spam wilt versturen *

reCAPTCHA is required.